Formulaire de remboursement des frais d'accompagnement

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Nom et adresse de l'accompagnant

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Accompagnement

Le genre d'accompagnement:*

Avez-vous utilisé votre carte d'accompagnement?*

OuiNon

Est-ce que l'accompagnant a utilisé sa voiture pour l'accompagnement?*

OuiNon

Route*

Nombre de kilomètres*

Durée de l'accompagnement:*

Coûts

Total des coûts en CHF*

Coûts pour l'accompagnant en CHF*

Sur quel compte le montant doit-il être versé?

Numéro IBAN:*

Nom de la banque/lieu:*

Nom du titulaire du compte:*

Adresse du titulaire du compte:*

Document(s)

ATTENTION : veuillez joindre tous les justificatifs des frais d'accompagnement déclarés (à l'exception des kilomètres parcourus). Pour les bénéficiaires de PC, veuillez joindre l'attestation pour l'année civile en cours.

Formats de fichiers autorisés : PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX

Remboursement des frais d'accompagnement

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